Telehealth Appointment Consent

Effective Date: June 25, 2024

This consent is for all telehealth services provided to you by the providers of Heartbeat Medical Group, PC; Jeffery D. Wessler, MD, PC; Heartbeat Medical Group of California, PC; Heartbeat Medical Group of New Jersey, PC; and Heartbeat Medical Group of Kansas, LLC (your “Heartbeat Provider”).

Telehealth is the use of the Internet to provide remote health care for patients. Such care may come from doctors, advanced practitioners, nurses, and professional health educators.

Specifically, your Heartbeat Provider may provide treatment (referred to in this form as Telehealth Appointment) via synchronous and asynchronous telecommunications technologies, including remotely via the Internet using a web-based audio-video platform. The telehealth platform will incorporate
network and security protocols that include measures to protect your information against intentional or unintentional corruption. The telehealth platform only hosts the software and does not provide medical advice or information.

Your Telehealth Appointment and other telehealth services you receive may be for diagnosis, continuity of care, treatment, testing, or medical consultation deemed necessary by your Heartbeat Provider or you.

Your Heartbeat Provider’s credentials will be made available to you prior to or at the beginning of your Telehealth Appointment. There are various benefits associated with telehealth services, including improved access to care by enabling you to remain in your home while the provider consults with you, more efficient care evaluation and management, and obtaining expertise of a specialist as appropriate. Possible risks include delays in evaluation and treatment due to deficiencies or failures of the equipment and technology and, in rare events, your Heartbeat Provider may determine that the quality of transmitted information is inadequate and that your Telehealth Appointment must be rescheduled or that you should schedule a meeting with your local physician.

You understand that during a Telehealth Appointment:

details of your medical history and personal health information may be discussed with you and/or other health professionals;
audio, video, or photo recordings containing medical details may be transmitted via secure channels and those details may become part of your permanent medical record;
all confidentiality protections granted to you by various state and federal laws also apply to your care during this appointment;
industry-standard network and software security protocols are in place that protect the privacy of the communication and safeguard your transmitted information against eavesdropping and corruption;
there may be security and privacy risks associated with Internet-based communications;
there are benefits and limitations when compared to a traditional in-person visit due to the fact that you will not be in the same room as your Heartbeat Provider;
either your Heartbeat Provider or you can discontinue the Telehealth Appointment if either of us feels that the information obtained through remote communications is not adequate for diagnostic decision-making or for providing the care you desire;
in addition to your Heartbeat Provider named above, you will be informed of any other person(s) who may be present during the appointment and have the right to have them leave the viewing and listening area;
to maintain your privacy, you need to ensure that your viewing and listening area is limited to yourself and any other person that has a need to participate during the virtual appointment;
due to the limitations of telehealth that are out of your control (such as an unreliable internet connection), you will call local authorities (9-1-1) to assist you with a medical emergency;
You have the right to omit or withhold specific details of your medical history/physical examination that are personally sensitive;
Your Heartbeat Provider may advise you to seek immediate treatment or determine that there is a medical emergency and, as such, local authorities may be given your personal details to assist you; and
the communication is privileged and confidential, and you will not record the audio or video without first seeking the permission of your Heartbeat Provider.

THEREFORE, BY PARTICIPATING IN THIS TELEHEALTH APPOINTMENT, YOU ARE INDICATING THAT:

1. You desire to engage in remote audio-visual communication with your Heartbeat Provider, as well as asynchronous communication when appropriate under the standard of care.

2. You understand the risks and benefits of using Internet-based communications and that no results can be guaranteed.

3. You acknowledge that if your Heartbeat Provider believes that remote communication is insufficient for treatment, consultation, or evaluation, then you will be offered alternate services or options.

4. You understand that you may be responsible for co-payments, deductibles, or other charges from your Heartbeat Provider, and additional charges may occur for services related to this appointment.

5. You understand that some parts of the exam involving physical tests may be conducted by individuals at your location or at a third-party testing facility.

6. You acknowledge that you have received a copy of your Heartbeat Provider’s Notice of Privacy Practices, which has been made available to you at https://www.heartbeathealth.com/npp/.

7. You understand you have the ability to ask direct questions to your Heartbeat Provider about this appointment, including details about your Heartbeat Provider’s Notice of Privacy Practices. If your questions are not answered to your satisfaction, you have the right to terminate the
appointment.

8. You have read, understand, and agree to Heartbeat Health’s Terms & Conditions.

9. You consent to your Heartbeat Provider (or service providers acting on its behalf) contacting you at the phone numbers (including cell phone) or email addresses you provide, including by unencrypted text messages or emails, or any automated or prerecorded messages. You understand that such unencrypted text messages, phone calls, and emails may be intercepted by unauthorized individuals, and you understand and accept the risk of using unencrypted communications. If you do not want to receive unencrypted text messages, phone calls, or emails then you can email hello@heartbeathealth.com and ask to opt out. You have read, understand, and agree to Heartbeat Health’s Communications Terms & Conditions.

10. You have read and understand the disclosures set forth next to the state in which you are located at the time of your telehealth encounter, as set forth in the State Disclosures Appendix at the end of this consent form.

11. You certify that you are at least 18 years of age or the age of consent for treatment in your state.

STATE DISCLOSURES APPENDIX

Alaska: You understand your primary care provider may obtain a copy of your records of your telehealth encounter. (Alaska Stat. § 08.64.364).

Arizona: You understand that all medical records resulting from a telemedicine consultation are part of your medical record. (A.R.S. § 12-2291.)

Colorado: You are informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should file at https://dpo.colorado.gov/FileComplaint.

Connecticut: You understand that your primary care provider may obtain a copy of your records of your telehealth encounter, and that you can revoke your consent at any time. (Conn. Gen. Stat. Ann. § 19a-906).

D.C.: You have been informed of alternate forms of communication between your and a physician for urgent matters. (D.C. Mun. Regs. tit. 17, § 4618.10).

Georgia: You have been given clear, appropriate, accurate instructions on follow-up in the event of needed emergent care related to the treatment. (Ga. Comp. R. & Regs. 360-3-.07(7)).

Iowa: You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here: https://medicalboard.iowa.gov/consumers/filing-complaint

Idaho: You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here: https://dopl.idaho.gov/filing-a-complaint/

Illinois: You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the Illinois Division of Professional Regulation at https://idfpr.illinois.gov/admin/dpr/complaint.html

Indiana: You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here: https://inoag.my.salesforce-sites.com/ConsumerComplaintForm

Kansas: You understand that if you have a primary care provider or other treating physician, the person providing telemedicine services must send within three business days a report to such primary care or other treating physician of the treatment and services rendered to you during the telemedicine
encounter. (Kan. Stat. Ann. § 40-2,212(2)(d)(2)(A). You understand that the complaint process may be found here: http://www.ksbha.org/complaints.shtml

Kentucky: You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here: https://kbml.ky.gov/grievances/Pages/default.aspx

Louisiana: You understand the role of other health care providers that may be present during the consultation other than the telehealth provider. (46 La. Admin. Code Pt XLV, § 7511).

Maine: You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here: https://www.maine.gov/md/complaint/file-complaint

Maryland: Telehealth services may not be provided based solely on an online questionnaire. You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here: https://www.mbp.state.md.us/forms/complaint.pdf.

Nebraska: All existing confidentiality protections shall apply to the telehealth consultation. You shall have access to all medical information resulting from the telehealth consultation as provided by law for access to your medical records. Dissemination of any patient identifiable images or information from the telehealth consultation to researchers or other entities shall not occur without your written consent. You understand that you have the right to request an in-person consult immediately after the telehealth consult and you will be informed if such consult is not available. (Neb. Rev. Stat. Ann. § 71-8505; 471 Neb. Admin. Code § 1-006.05). You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit: https://dhhs.ne.gov/Pages/Complaints.aspx

New Hampshire: You understand that the telehealth provider may forward your medical records to your primary care or treating provider. (N.H. Rev. Stat. § 329:1-d).

New Jersey: You understand you have the right to request a copy of your medical information and you understand your medical information may be forwarded directly to your primary care provider or health care provider of record, or upon your request, to other health care providers. (N.J. Rev. Stat. Ann. § 45:1-62).

Ohio: You understand that the telehealth provider may forward your medical records to your primary care or treating provider. Ohio Admin. Code 4731-11-09(C).

Oklahoma: You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here: http://www.okmedicalboard.org/complaint. Board of Osteopathic Examiners can be found at: https://www.ok.gov/osboe/faqs.html

Rhode Island: If you use e-mail or text-based technology to communicate with your provider, then you understand the types of transmissions that will be permitted and the circumstances when alternate forms of communication or office visits should be utilized. You have also discussed security measures, such as encryption of data, password protected screen savers and data files, or utilization of other reliable authentication techniques, as well as potential risks to privacy. You acknowledge that your failure to comply with this agreement may result in the telehealth provider terminating the relationship. (Rhode Island Medical Board Guidelines).

South Carolina: You understand your medical records may be distributed in accordance with applicable law and regulation to other treating health care practitioners. (S.C. Code Ann. § 40-47-37).

South Dakota: You have received disclosures regarding the delivery models and treatment methods or limitations. You have discussed with the telehealth provider the diagnosis and its evidentiary basis, and the risks and benefits of various treatment options. (S.D. Codified Laws § 34-52-3).

Texas: You understand that your medical records may be sent to your primary care physician. (Tex. Occ. Code Ann. § 111.005). You have been informed of the following notice:

NOTICE CONCERNING COMPLAINTS – Complaints about physicians, as well as other licensees and registrants of the Texas Medical Board, including physician assistants, acupuncturists, and surgical assistants may be reported for investigation at the following address: Texas Medical Board, Attention:
Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, Assistance in filing a complaint is available by calling the following telephone number: 1-800-201-9353, For more information, please visit our website at www.tmb.state.tx.us.

AVISO SOBRE LAS QUEJAS- Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin,
Texas 78768-2018, Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us

Utah: You understand (i) any additional fees charged for telehealth services, if any, and how payment is to be made for those additional fees, if the fees are charged separately from any fees for face-to-face services provided in combination with the telehealth services; (ii) to whom your health information may be disclosed and for what purpose, and have received information on any consent governing release of your patient-identifiable information to a third-party; (iii) your rights with respect to patient health information; (iv) appropriate uses and limitations of the site, including emergency health situations. You understand that the telehealth services meets industry security and privacy standards, and comply with all laws referenced in Subsection 26-60-102(8)(b)(ii). You were warned of potential risks to privacy notwithstanding the security measures and that information may be lost due to technical failures, and you agree to hold the provider harmless for such loss. You have been provided with the location of telehealth company’s website and contact information. You were able to select your provider of choice, to the extent possible. You were able to select your pharmacy of choice. You are able to a (i) access, supplement, and amend your patient-provided personal health information; (ii) contact your provider for subsequent care; (iii) obtain upon request an electronic or hard copy of your medical record documenting the telemedicine services, including the informed consent provided; and (iv) request a transfer to another provider of your medical record documenting the telemedicine services. (Utah Admin. Code r. 156-1-603).

Virginia: You acknowledge that you have received details on security measures taken with the use of telemedicine services, such as encrypting date of service, password protected screen savers, encrypting data files, or utilizing other reliable authentication techniques, as well as potential risks to privacy
notwithstanding such measures; You agree to hold harmless Heartbeat Health and your Heartbeat Provider for information lost due to technical failures; and you provide your express consent to forward patient-identifiable information to a third party. (Virginia Board of Medicine Guidance Document 85-12).

Vermont: You understand that you have the right to receive a consult with a distant-site provider and will receive one upon request immediately or within a reasonable time after the results of the initial consult. You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you
should visit the medical board’s website, here: http://www.healthvermont.gov/health-professionals-systems/board-medical-practice/file-complaint; Board of Osteopathic Examiners can be found at: https://sos.vermont.gov/osteopathic-physicians/

Consentimiento para citas de telesalud

Fecha de entrada en vigencia: 25 de junio de 2024

Este consentimiento es para todos los servicios de telesalud que le brindan los proveedores de Heartbeat Medical Group, PC; Jeffery D. Wessler, MD, PC; Heartbeat Medical Group of California, PC; Heartbeat Medical Group of New Jersey, PC; y Heartbeat Medical Group of Kansas, LLC (su “Proveedor de Heartbeat”).

La telesalud es el uso de Internet para brindar atención médica remota a los pacientes. Dicha atención puede provenir de médicos, profesionales avanzados, personal de enfermería y educadores profesionales de la salud.

Específicamente, su Proveedor de Heartbeat puede proporcionar tratamiento (denominado en este formulario cita de telesalud) a través de tecnologías de telecomunicaciones sincrónicas y asincrónicas, incluso de forma remota a través de Internet utilizando una plataforma de audio y video basada en la web. La plataforma de telesalud incorporará
protocolos de red y seguridad que incluyen medidas para proteger su información contra corrupción intencional o no intencional. La plataforma de telesalud solo aloja el software y no proporciona asesoramiento ni información de carácter médico.

Su cita de telesalud y otros servicios de telesalud que reciba pueden ser para diagnóstico, continuidad de la atención, tratamiento, pruebas o consulta médica que su Proveedor de Heartbeat o usted consideren necesarios.

Las credenciales de su Proveedor de Heartbeat estarán disponibles para usted antes o al comienzo de su cita de telesalud. Existen varios beneficios asociados con los servicios de telesalud, como un mejor acceso a la atención al permitirle permanecer en su hogar mientras el proveedor le atiende, una evaluación y administración de la atención más eficientes, y la posibilidad de contar con la experiencia de un especialista, según corresponda. Los posibles riesgos incluyen retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallas del equipo y la tecnología y, en casos poco frecuentes, su Proveedor de Heartbeat puede determinar que la calidad de la información transmitida es inadecuada y que su cita de telesalud debe reprogramarse o que debe programar una reunión con su médico local.

Usted entiende que durante una cita de telesalud:

Se podrán analizar los detalles de su historial médico y la información personal de salud con usted u otros profesionales de la salud;
Los registros de audio, video o fotos que contienen detalles médicos pueden transmitirse a través de canales seguros y esos detalles pueden formar parte de su registro médico permanente;
Todas las protecciones de confidencialidad que le otorgan varias leyes estatales y federales también se aplican a su atención durante esta cita;
Existen protocolos de seguridad de red y software estándar de la industria que protegen la privacidad de la comunicación y salvaguardan la información transmitida contra escuchas y corrupción;
Puede haber riesgos de seguridad y privacidad asociados con las comunicaciones basadas en Internet;
Existen beneficios y limitaciones en comparación con una visita tradicional en persona debido al hecho de que no estará en la misma habitación que su Proveedor de Heartbeat;
Su Proveedor de Heartbeat o usted puede interrumpir la cita de telesalud si alguno de nosotros considera que la información obtenida a través de comunicaciones remotas no es adecuada para la toma de decisiones de diagnóstico o para proporcionar la atención que desea;
Además del Proveedor de Heartbeat mencionado anteriormente, se le informará de cualquier otra persona que pueda estar presente durante la cita y tendrá derecho a que abandonen el área de visualización y escucha;
para mantener su privacidad, debe asegurarse de que su área de visualización y escucha se limite a usted y a cualquier otra persona que necesite participar durante la cita virtual;
Debido a las limitaciones de la telesalud que están fuera de su control (como una conexión a Internet poco confiable), llamará a las autoridades locales (9-1-1) para que le ayuden en caso de una emergencia médica;
Tiene derecho a omitir o retener detalles específicos de su historial médico/examen físico que sean personalmente sensibles;
Su Proveedor de Heartbeat puede aconsejarle que busque tratamiento inmediato o determine que se trata de una emergencia médica y, como tal, las autoridades locales pueden recibir sus datos personales para ayudarle; y
La comunicación es privilegiada y confidencial, y no grabará el audio o el video sin antes solicitar el permiso de su Proveedor de Heartbeat.

POR LO TANTO, AL PARTICIPAR EN ESTA CITA DE TELESALUD, USTED INDICA LO SIGUIENTE:

1. Desea participar en la comunicación audiovisual remota con su Proveedor de Heartbeat, así como en la comunicación asincrónica cuando corresponda según el estándar de atención.

2. Comprende los riesgos y beneficios del uso de comunicaciones basadas en Internet y que no se pueden garantizar resultados.

3. Reconoce que, si su Proveedor de Heartbeat cree que la comunicación remota es insuficiente para el tratamiento, la consulta o la evaluación, se le ofrecerán servicios u opciones alternativos.

4. Comprende que puede ser responsable de los copagos, deducibles u otros cargos de su Proveedor de Heartbeat, y que pueden producirse cargos adicionales por los servicios relacionados con esta cita.

5. Comprende que algunas partes del examen que implican pruebas físicas pueden ser realizadas por personas en su ubicación o en un centro de pruebas de terceros.

6. Reconoce que ha recibido una copia del Aviso sobre prácticas de privacidad de su Proveedor de Heartbeat, que se ha puesto a su disposición en https://www.heartbeathealth.com/npp/.

7. Entiende que puede hacer preguntas directas a su Proveedor de Heartbeat sobre esta cita, incluidos detalles del Aviso sobre prácticas de privacidad de su Proveedor de Heartbeat. Si las preguntas no se responden a su satisfacción, tiene derecho a finalizar la
cita.

8. Ha leído, comprende y acepta los Términos y condiciones de Heartbeat Health.

9. Acepta que su Proveedor de Heartbeat (o los proveedores de servicios que actúen en nombre de este) se comunique con usted a los números de teléfono (incluido el teléfono celular) o a las direcciones de correo electrónico que proporcione, incluso mediante mensajes de texto o correos electrónicos sin cifrar, o cualquier mensaje automatizado o pregrabado. Usted comprende que dichos mensajes de texto, llamadas telefónicas y correos electrónicos no cifrados pueden ser interceptados por personas no autorizadas, y comprende y acepta el riesgo de utilizar comunicaciones no cifradas. Si no desea recibir mensajes de texto, llamadas telefónicas o correos electrónicos sin cifrar, puede enviar un correo electrónico a hello@heartbeathealth.com y solicitar que se le excluya. Ha leído, comprende y acepta los Términos y condiciones de las comunicaciones de Heartbeat Health.

10. Ha leído y comprende las divulgaciones establecidas junto al estado en el que se encuentra en el momento del encuentro de telesalud, como se establece en el Apéndice de divulgaciones estatales al final de este formulario de consentimiento.

11. Usted certifica que tiene al menos 18 años de edad o la edad de consentimiento para el tratamiento en su estado.

APÉNDICE DE DIVULGACIONES ESTATALES

Alaska: Usted entiende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de los registros de su encuentro de telesalud. (Estatutos de Alaska, Sección 08.64.364).

Arizona: Usted entiende que todos los registros médicos derivados de una consulta de telemedicina forman parte de su historial médico. (Estatutos Revisados de Arizona [A.R.S.], Sección 12-2291).

Colorado: Se le informa que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe presentarla en https://dpo.colorado.gov/FileComplaint.

Connecticut: Comprende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de los registros de su encuentro de telesalud, y que usted puede revocar su consentimiento en cualquier momento. (Estatutos Generales Anotados de Connecticut, Sección 19a-906).

D.C.: Se le ha informado de formas alternativas de comunicación entre usted y un médico para asuntos urgentes. (Normativa Municipal de D.C., Título 17, Sección 4618.10).

Georgia: Se le han dado instrucciones claras, apropiadas y precisas sobre el seguimiento en caso de que se necesite atención de emergencia relacionada con el tratamiento. (Compilaciones de Normas y Reglamentos de Georgia, 360-3-.07(7)).

Iowa: Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://medicalboard.iowa.gov/consumers/filing-complaint.

Idaho: Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://dopl.idaho.gov/filing-a-complaint/.

Illinois: Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar la División de Regulación Profesional de Illinois en https://idfpr.illinois.gov/admin/dpr/complaint.html.

Indiana: Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://inoag.my.salesforce-sites.com/ConsumerComplaintForm.

Kansas: Comprende que, si tiene un proveedor de atención primaria u otro médico tratante, la persona que presta los servicios de telemedicina debe enviar, en un plazo de tres días hábiles, un informe a dicho médico de atención primaria u otro médico tratante sobre el tratamiento y los servicios que se le prestaron durante el encuentro de
telemedicina. (Estatutos Anotados de Kansas, Sección 40-2,212(2)(d)(2)(A)). Usted entiende que el proceso de quejas se puede encontrar aquí: http://www.ksbha.org/complaints.shtml.

Kentucky: Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://kbml.ky.gov/grievances/Pages/default.aspx.

Louisiana: Usted comprende la función de otros proveedores de atención médica que puedan estar presentes durante la consulta y que no sean el proveedor de telesalud. (Título 46, Código Administrativo de Louisiana, Parte XLV, Sección 7511).

Maine: Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://www.maine.gov/md/complaint/file-complaint.

Maryland: Los servicios de telesalud no pueden proporcionarse basándose únicamente en un cuestionario en línea. Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://www.mbp.state.md.us/forms/complaint.pdf.

Nebraska: Todas las protecciones de confidencialidad existentes se aplicarán a la consulta de telesalud. Tendrá acceso a toda la información médica que resulte de la consulta de telesalud según lo dispuesto por la ley para acceder a sus registros médicos. La difusión de cualquier imagen o información que identifique al paciente a partir de la consulta de telesalud a investigadores u otras entidades no ocurrirá sin su consentimiento por escrito. Usted entiende que tiene derecho a solicitar una consulta en persona inmediatamente después de la consulta de telesalud y se le informará si dicha consulta no está disponible. (Estatutos Revisados Anotados de Nebraska, Sección 71-8505; Título 471, Código Administrativo de Nebraska, Sección 1-006.05). Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar: https://dhhs.ne.gov/Pages/Complaints.aspx.

New Hampshire: Comprende que el proveedor de telesalud puede reenviar sus registros médicos a su proveedor de atención primaria o tratante. (Estatutos Revisados de New Hampshire, Sección 329:1-d).

New Jersey: Usted entiende que tiene derecho a solicitar una copia de su información médica y entiende que su información médica puede ser enviada directamente a su proveedor de atención primaria o proveedor de atención médica registrado, o a petición suya, a otros proveedores de atención médica. (Estatutos Revisados Anotados de New Jersey, Sección 45:1-62).

Ohio: Comprende que el proveedor de telesalud puede reenviar sus registros médicos a su proveedor de atención primaria o tratante. Código Administrativo de Ohio 4731-11-09(C).

Oklahoma: Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: http://www.okmedicalboard.org/complaint. La Junta de Examinadores de Osteopatía se puede encontrar en: https://www.ok.gov/osboe/faqs.html.

Rhode Island: Si utiliza tecnología basada en correo electrónico o texto para comunicarse con su proveedor, entonces comprende los tipos de transmisiones que se permitirán y las circunstancias en las que se deben utilizar formas alternativas de comunicación o visitas al consultorio. También ha analizado las medidas de seguridad, como el cifrado de datos, protectores de pantalla y archivos de datos protegidos con contraseña, o la utilización de otras técnicas de autenticación confiables, así como los riesgos potenciales para la privacidad. Usted reconoce que el incumplimiento de este acuerdo puede ocasionar que el proveedor de telesalud termine la relación. (Pautas de la Junta Médica de Rhode Island).

South Carolina: Usted entiende que sus registros médicos pueden distribuirse de acuerdo con la ley y regulación aplicables a otros profesionales de la salud tratantes. (South Carolina, Código Anotado, Sección 40-47-37).

South Dakota: Ha recibido divulgaciones sobre los modelos de entrega y los métodos o las limitaciones de tratamiento. Ha analizado con el proveedor de telesalud el diagnóstico y su base probatoria, y los riesgos y beneficios de varias opciones de tratamiento. (South Dakota, Leyes Codificadas, Sección 34-52-3).

Texas: Usted entiende que sus registros médicos se pueden enviar a su médico de atención primaria. (Texas, Código de Ocupaciones Anotado, Sección 111.005). Se le ha informado del siguiente aviso:

AVISO SOBRE QUEJAS – Las quejas sobre médicos, así como otros licenciatarios y registrantes de la Junta Médica de Texas, incluidos asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos, pueden presentarse para su investigación en la siguiente dirección: Texas Medical Board, Attention:
Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018. Puede obtener ayuda para presentar una queja llamando al siguiente número de teléfono: 1-800-201-9353. Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.

AVISO SOBRE LAS QUEJAS- Las quejas sobre médicos, así como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugía, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin,
Texas 78768-2018. Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353. Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.

Utah: Usted comprende (i) las tarifas adicionales que se cobran por los servicios de telesalud, si las hubiera, y la forma de pago de dichas tarifas adicionales, si las tarifas se cobran aparte de las tarifas por los servicios presenciales prestados en combinación con los servicios de telesalud; (ii) a quién se puede divulgar su información de salud y con qué propósito, y ha recibido información sobre cualquier consentimiento que rija la divulgación de su información de identificación del paciente a un tercero; (iii) sus derechos con respecto a la información de salud del paciente; (iv) los usos apropiados y limitaciones del sitio, incluidas las situaciones de salud de emergencia. Usted comprende que los servicios de telesalud cumplen con los estándares de seguridad y privacidad de la industria, y cumplen con todas las leyes a las que se hace referencia en la Subsección 26-60-102(8)(b)(ii). Se le advirtió de los riesgos potenciales para la privacidad a pesar de las medidas de seguridad y que la información puede perderse debido a fallas técnicas, y acepta eximir de responsabilidad al proveedor por dicha pérdida. Se le ha proporcionado la ubicación del sitio web y la información de contacto de la compañía de telesalud. En la medida de lo posible, ha podido elegir a su proveedor. Pudo seleccionar la farmacia de su preferencia. Usted puede (i) acceder, complementar y modificar la información de salud personal proporcionada por el paciente; (ii) comunicarse con su proveedor para recibir atención posterior; (iii) obtener, previa solicitud, una copia electrónica o impresa de su registro médico que documente los servicios de telemedicina, incluido el consentimiento informado proporcionado; y (iv) solicitar la transferencia a otro proveedor de su registro médico que documente los servicios de telemedicina. (Código Administrativo de Utah r. 156-1-603).

Virginia: Usted reconoce que ha recibido información detallada sobre las medidas de seguridad adoptadas con el uso de los servicios de telemedicina, como la encriptación de la fecha de servicio, los protectores de pantalla protegidos con contraseña, la encriptación de los archivos de datos o la utilización de otras técnicas de autenticación fiables, así como los riesgos potenciales para la privacidad
a pesar de dichas medidas; Usted acepta eximir de responsabilidad a Heartbeat Health y a su Proveedor de Heartbeat por la información perdida debido a fallas técnicas; y usted da su consentimiento expreso para reenviar información de identificación del paciente a un tercero. (Documento de orientación de la Junta de Medicina de Virginia 85-12).

Vermont: Usted entiende que tiene derecho a recibir una consulta con un proveedor a distancia y que la recibirá si la solicita inmediatamente o en un plazo razonable después de los resultados de la consulta inicial. Se le ha informado que, si desea registrar una queja formal sobre un proveedor,
debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: http://www.healthvermont.gov/health-professionals-systems/board-medical-practice/file-complaint; La Junta de Examinadores de Osteopatía se puede encontrar en: https://sos.vermont.gov/osteopathic-physicians/.